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“10·5”常化厂及周边DN-070604地块项目二期高处坠落事故调查报告
发布日期:2020-01-31    来源:应急管理局 浏览次数:  字号:〖
 

2019年10月5日10时许,常化厂及周边DN-070604地块项目二期11#房施工工地,常州市润成建筑劳务有限公司1名施工人员在20层使用电动灰斗车清运建筑垃圾过程中,因操作失误随灰斗车冲出防护栏高处坠落至2层平台而死亡。

依据《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》等法律法规的规定,常州市人民政府成立了以市应急管理局副局长为组长,市应急管理局、监委、公安局、总工会、住建局相关人员为成员的常化厂及周边DN-070604地块项目二期“10·5”高处坠落事故调查组(以下简称事故调查组),全面开展事故调查工作。

事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则,通过现场勘察、调查取证、综合分析,查明了事故发生的经过、原因、人员伤亡和直接经济损失情况,认定了事故性质和责任,提出了对相关责任人员和责任单位的处理建议及事故防范措施。

一、基本情况

(一)事故相关企业概况

1.总包单位

(1)单位名称:江苏成章建设集团有限公司

(2)单位地址:常州市武进区嘉泽镇成章街

(3)单位类型:有限责任公司

(4)法定代表人:茆阿庆

(5)注册资本:20866万元人民币

(6)经营范围:房屋建筑工程、室内外装饰工程、园林古建筑工程等。

(7)资质证书情况:建筑工程施工总承包一级等

(8)项目经理:包洁洁

2.分包单位

(1)单位名称:常州市润成建筑劳务有限公司

(2)单位地址:常州市钟楼区龙江路6号

(3)单位类型:有限责任公司(法人独资)

(4)法定代表人:田俊

(5)注册资本:210万元人民币

(6)经营范围:建筑劳务承包

(7)资质证书情况:建筑施工、模板、脚手架施工

3.监理单位

(1)单位名称:常州建工项目管理有限公司

(2)项目总监:高洁

(二)项目概况

常化厂及周边DN-070604地块项目二期由江苏成章建设集团有限公司(以下简称成章公司)总承包施工,由第九分公司组建项目部,项目于2018年2月21日开工建设,计划于2020年3月竣工。2018年2月20日,成章公司与常州市润成建筑劳务有限公司(以下简称润成公司)签订《建设工程施工劳务分包合同》,由润成公司负责土建、水电及附属工程的劳务分包。

截至事故发生时,项目二期6#~13#房主体施工业已完成,进入管线安装和室内地面结平等施工阶段。其中,室内地面结平由润成公司交由包工头王龙武负责组织施工。

二、事故发生经过和应急处置情况

(一)事故发生经过

2019年10月5日上午,王龙武安排普工王继连清运11#房室内建筑垃圾。10时许,王继连独自在20层楼面操作一台满载建筑垃圾的电动灰斗车,经连廊坡道运往施工电梯过程中,灰斗车失控,撞开临边护栏及菱形钢护网,从护栏空档中冲出遂坠落至地面,王继连坠落至2层平台。

(二)应急处置情况

事故发生后,现场附近工友闻讯后立即报告,王龙武组织人员将王继连从2层平台救下,送武进医院南院抢救。王继连经抢救无效死亡。

因事故发生于国庆长假期间,总承包项目部、劳务分包等单位负责人顾及事故对国庆产生不良社会影响,并分析认为事故是死者因病导致高坠的意外事件,因而未按规定及时向有关部门报告,最终于10月7日主动到天宁公安分局茶山派出所报告事故情况。

三、人员伤亡和直接经济损失情况

(一)人员伤亡情况

王继连 死亡

(二)事故类型:高处坠落

(三)直接经济损失:145万元

(四)事故等级:一般事故

四、事故原因分析和定性

(一)直接原因

经查,王继连使用的小壁虎牌XBH18100型电动灰斗车为小型三轮结构翻斗车,设有前进、后退、刹车和翻斗装置,该车虽然属于一种建筑工地的常用车辆,但生产厂家不祥,缺乏动力和车速等随车技术资料。经对坠落破损车辆现场勘查,该车外表陈旧锈蚀,调速转把沾满水泥灰浆导致回旋不畅,操纵性能不佳。

经现场勘查,20层连廊与施工电梯平台间有一长约1米、高约0.45米的施工工艺斜坡;因建筑主体业已完成,外脚手架和防护网已拆除,斜坡下端边紧靠连廊设有临边护栏。护栏设有两道横杆,上杆距地面高度为1.2米,下杆距地面高度为0.6米;设有两道立杆,间距为2米;张挂两张纵向搭接的密目式菱形钢网。事故后,一张立网已坠落,下横杆近斜坡端受灰斗车撞击产生位移,导致两道横杆开档由原0.6米扩大至0.97米。

经分析判断,因电动灰斗车载满建筑垃圾,王继连旋转调速转把使用最大动力同时双手用力推车冲上斜坡,灰斗车在斜坡上失稳撞向连廊临边护栏;由于调速转把旋转卡滞,灰斗车径直撞开护栏横档和立网,穿过护栏空档而坠落。王继连因未及时松开车把手加之自身惯性,亦随车坠落。

综上所述,电动灰斗车车况不佳,施工人员操作失误是导致本起事故发生的直接原因。

(二)间接原因

相关单位施工管理不善,安全管理不到位是造成这起事故的间接原因。

1.常州市润成建筑劳务有限公司对配备的施工机械缺乏维护保养,导致施工使用的电动灰斗车安全性能不良;未对员工组织开展施工机具安全操作技能和安全防范知识针对性的培训与考核;劳务派遣不规范,现场班组安全管理松散失控,是导致本起事故发生的主要管理原因。

2.江苏成章建设集团有限公司项目部制定了各项安全生产制度,建立了安全生产责任制,开展了各类安全生产隐患排查工作,履行了安全生产主体责任,但是未针对施工现场劳务分包单位普遍使用电动灰斗车等施工机具这一新情况,组织开展风险辨识和隐患排查治理,也是导致本起事故发生的管理原因之一。

(三)事故性质

事故调查组认定,常化厂及周边DN-070604地块项目二期“10·5”高处坠落事故是一起生产安全责任事故。

五、责任认定和建议处理意见

(一)相关责任人员

1.王继连,常州市润成建筑劳务有限公司室内地面结平包工头介绍进场作业的普工,虽经三级安全教育和作业交底,但未熟练掌握电动灰斗车操作技能,清运建筑垃圾过程中操纵电动灰斗车严重失误,对事故的发生负有直接责任,鉴于其在已事故中死亡,不再予以责任追究。

2.王龙武,常州市润成建筑劳务有限公司室内地面施工包工负责人,作业现场安全管理不善,施工机具维护保养不到位,对事故的发生负有一定的责任,建议由常州市润成建筑劳务有限公司按照公司规定予以处理。

3.田俊,常州市润成建筑劳务有限公司法定代表人,未有效履行企业主要负责人的法定安全职责,未按规定时限报告事故,建议由常州市应急管理局依法对田俊实施行政处罚。

(二)相关责任单位

常州市润成建筑劳务有限公司安全管理基础薄弱,施工机具管理不善,未组织员工开展施工机具安全操作技能和安全防范知识针对性培训教育,施工现场安全管理缺位,违反《中华人民共和国安全生产法》第三十八条规定,建议由常州市应急管理局依法对常州市润成建筑劳务有限公司实施行政处罚。

六、事故防范措施建议

各相关单位要高度重视,深刻吸取本起事故教训,采取有效措施,认真落实整改,举一反三,防止类似事故再次发生。

1.常州市润成建筑劳务有限公司要依法履行安全生产主体责任,严格安全生产责任制,认真吸取事故教训,采取针对性措施,加强各类施工机械、机具的安全技术管理,有效实施劳务人员安全生产技能培训和安全防范知识的教育,强化施工现场安全管理,确保施工作业人员安全。

2.江苏成章建设集团有限公司要严格履行总承包单位对施工现场安全统一协调和管理的责任,严格执行建筑施工各项强制性安全标准和规范,加强对分包单位和劳务人员的安全管理,要针对当前施工中使用的各类施工机具,组织开展隐患排查治理,检查督促各项目部强化施工现场安全监管,消除“三违”现象,防止类似事故重复发生。

3.建设、监理等单位要督促施工单位严格执行国家安全生产和建筑施工安全有关法律法规,建立健全安全生产责任制,完善施工作业安全管理规章制度,严格建筑业施工安全标准规范执行力度,实行安全隐患排查整改闭环管理,全力防范各类生产安全事故,确保全市建筑施工领域安全生产形势持续稳定。

“10·5”常化厂及周边DN-070604地块项目二期高处坠落事故调查组

 
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