2020年6月22日18时20分许，在常州市钟楼区龙江路、勤业路交叉口东北角星韵城三标段工地，常州若臻建筑营造技术工程有限公司临时工王宗林在电梯井底清理结束后，不慎跌入电梯井底，因抢救无效死亡。

依据《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》等法律法规的规定，常州市政府成立了市应急管理局牵头，市应急管理局、公安局、总工会派员组成的常州市钟楼区星韵城三标段工地“6·22”高处坠落事故调查组（以下简称事故调查组），全面开展事故调查工作，并邀请市纪委监委有关人员参与事故调查。

事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘察、调查取证、综合分析，查明了事故发生的经过、原因、人员伤亡和直接经济损失情况，认定了事故性质和责任，提出了对相关责任单位和责任人员的处理意见建议及事故防范措施。

一、基本情况

（一）事故企业概况

1.建设单位

常州五星置业发展有限公司（以下简称五星置业公司）。单位地址：常州市勤业路288号。单位类型：有限责任公司。法定代表人：严科荣。注册资本：39,000万。经营范围：房地产开发与经营；资产经营管理，投资咨询服务等。统一社会信用代码：913204007691033758。资质证书情况：房地产开发企业二级资质（证书编号：常州KF01047）。

2.电梯销售单位

常州若臻建筑营造技术工程有限公司（以下简称若臻营造公司）。单位地址：钟楼区五星街道新丰村委丰华苑28号。单位类型：有限责任公司。法定代表人：胡森淼。注册资本：1,000万元。经营范围：电梯及其配件的销售。统一社会信用代码：91320404554610126U。

3.电梯安装单位

常州华飞快速电梯安装有限公司（以下简称华飞电梯公司），单位地址：钟楼区五星街道洪庄路1-2号。单位类型：有限责任公司。法定代表人：胡森淼。注册资本：1,000万元。经营范围：电梯的安装、维修、保养等。统一社会信用代码：913204047933231244。资质情况：特种设备安装改造维修许可证（编号：TS3332257-2023）。

（二）电梯项目情况

星韵城南区1～19#楼电梯项目由五星置业公司组织招投标，若臻营造公司中标，双方于2017年10月18日签订了《电梯设备采购合同》，由若臻营造公司负责共计54台电梯的供应、运输、保险、仓储等，合同总价1313.66万元。五星置业公司又与华飞电梯公司签订了《电梯设备安装合同》，由华飞电梯公司负责上述电梯的安装、验收、技术服务、移交等事项，合同总价324.4万元。电梯安装项目未纳入土建总承包单位施工范围和项目工程监理范围。

星韵城三标段土建施工单位为金土地建设集团有限公司，其中12#～20#楼主体结构已完工，进入装饰装修阶段，所有电梯井道主体验收合格，已具备室内电梯安装条件，相关房号井道的安全防护设施齐全有效并移交给华飞电梯公司，双方于2020年4月27日签订了《五星星韵城三标室内电梯安全防护移交协议》和《安全生产协议书》，约定了施工过程中各自的安全职责。

2020年6月中旬，在华飞电梯公司向市场监管部门申请办理电梯安装开工告知手续期间，常州地区正值梅雨季节，连续多天大雨，19#楼负二层和电梯井底积有大量雨水夹带淌入的建筑灰浆。6月19日，为配合华飞电梯公司做好电梯井底灰浆泥水清理等电梯安装前准备工作，若臻营造公司项目经理徐佩仟以每天250元/人的报酬雇佣2名散工王宗林和束友元，到19#楼现场从事电梯井底部灰浆和垃圾清理等工作。

经查，若臻营造公司和华飞电梯公司实际关系为“一套人马，两块牌子”，若臻营造公司负责电梯的销售，华飞电梯公司负责后续安装、调试等工作。若臻营造公司项目经理徐佩仟负责星韵城电梯采购、安装、销售及其协调工作。

二、事故发生经过和应急处置情况

（一）事故发生经过

2020年6月22日，王宗林和束友元在19#楼负二楼开展电梯井道清理工作。王宗林负责在电梯井底部清理，束友元负责在井外地面上用吊桶吊运，把电梯井内灰浆和垃圾清理掉。

18时许，两人结束清理工作离开现场，准备返回住地。刚走出大楼，王宗林发现自己的水壶遗留在作业现场，遂独自一人返回19#楼负二层。

18时20分许，土建施工单位项目部施工员陈秋旭和吴磊巡查工地至19#楼地下室时，听到一声闷响，两人遂循声来到负二层电梯井，看到王宗林侧身趴在电梯井底部。

（二）应急处置情况

吴磊、陈邱旭随即喊来施工员史鸿宇及工人殷明义，四人将王宗林抬出电梯井，见其伤情较重，立即驾车将其送往常州市妇幼保健院抢救，王宗林终因抢救无效而死亡。

三、人员伤亡和直接经济损失情况

（一）人员伤亡情况

（二）事故类型：高处坠落

（三）直接经济损失：106万元

（四）事故等级：一般事故

四、事故原因分析和定性

经现场勘查：高坠地点位于19#楼西单元负二层电梯井底部，电梯门洞朝东，电梯井道长2.2米，宽约2.1，井底距离负二层地面约1.8米；井道内架设一张简易木质一字爬梯，供作业人员进出电梯井；电梯门洞防护铁栅栏竖靠在负二层东侧墙上，地面积有一堆灰浆泥水，地面较为湿滑，电梯井底也有灰浆积水，并有一滩鲜血；现场无任何自然光，须采用临时照明。

据土建项目部巡查施工员陈述：事故发生后，王宗林头朝西南方，脸朝右侧身趴在井底地面；头部左侧太阳穴出血，地面流有一滩鲜血；黄色安全帽掉落在头部右侧地面；脚旁有一只装有水壶和胶皮手套的塑料编制袋。

事故调查组通过现场勘查、查阅资料、笔录询问和综合分析，认为该起事故原因如下：

（一）直接原因

因作业现场缺乏照明，环境黑暗，且地面十分湿滑，王宗林进入负二层清理现场取水壶过程中，不慎踩空或滑倒坠入电梯井底，颅脑负重伤而死亡。

（二）间接原因

1.徐佩仟作为电梯安装前准备工作的组织者，临时雇用散工进行清理作业，未按规定进行作业组织和现场管理，导致作业现场安全管理处于失管状态。

2.若臻营造公司未针对电梯井清理作业制定专门的安全操作规程，忽视清理作业的风险辨识和隐患排查，未针对清理现场作业条件和不良环境，落实可靠的安全措施，未对雇用人员开展安全教育培训和安全技术交底，导致作业现场的安全管理缺失。

3.五星置业公司作为电梯安装项目专业发包方，未对承包单位进行统一协调、管理，未督促和组织开展电梯安装准备工作中的安全隐患排查工作。

（三）事故性质

事故调查组认定，常州市钟楼区星韵城三标段工地“6·22”高处坠落事故是一起生产安全责任事故。

五、责任认定和处理建议

（一）相关责任人员

1.王宗林，临时工，安全意识不强，忽视清理现场不良环境带来的安全风险和事故隐患，并导致事故发生，对事故负有直接责任，鉴于其已在事故中死亡，不再追究其责任。

2.徐佩仟，若臻营造公司的项目经理，未对施工作业现场开展安全管理，对事故发生负有责任，建议由若臻营造公司按照公司管理规定予以严肃处理。

（二）相关责任单位

1.若臻营造公司未组织制定相关安全生产操作规程，未按规定组织开展临时用工的安全生产教育和培训，清理作业现场安全管理和安全措施未落实，也未组织开展事故隐患排查，对事故发生负有责任，建议由常州市应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》第一百零九条第一项的规定，对若臻营造公司实施行政处罚。

2.五星置业公司未有效履行电梯项目发包单位的安全生产职责，对电梯井清理等电梯安装准备工作的安全管理协调、监督不到位，也未督促和组织开展清理作业安全隐患排查，对事故发生负有责任，建议由常州市应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》第一百条第二款的规定，对五星置业公司实施行政处罚。

六、事故防范措施建议

各相关单位要高度重视，深刻吸取本起事故教训，采取有效措施，认真落实整改，举一反三，防止类似事故再次发生。

1.若臻营造公司要牢固树立安全生产红线意识，切实落实安全生产主体责任，依法建立健全安全生产责任体系；强化施工组织和现场安全管理，认真组织开展岗前安全教育培训和作业安全交底；尤其在电梯安装前各项准备工作中，要规范用工，切实加强施工现场安全管理，落实临边、洞口安全防护措施，扎实排查治理隐患，认真查找管理制度、操作规程、现场管理等方面的漏洞和薄弱环节，并落实措施，逐项整改提高，确保类似事故不再发生。

2.五星置业公司要认真落实安全生产主体责任，对在建项目进行全面自查自改；切实督促施工现场加强安全管理，尤其要强化对危险性较大工程的安全管理，按规定进行安全技术交底和岗前教育培训；进一步强化对承包单位的安全生产工作统一协调、管理，定期组织开展安全检查，发现安全问题立即督促整改，努力创建安全文明工地。

常州市钟楼区星韵城三标段工地“6·22”高处坠落事故调查组