化工和危险化学品企业高危场所人员聚集，一旦发生生产安全事故，极易引发群死群伤。搜集选取了2015年以来国内10个化工和危险化学品企业人员聚集事故案例，深入开展警示教育，提升有关人员安全意识和责任意识，研究制定防止辖区发生人员聚集事故的有效措施，坚决杜绝高危场所人员聚集事故发生。
案例一：辽宁盘锦浩业化工有限公司“1·15”重大爆炸着火事故
2023年1月15日，辽宁盘锦浩业化工有限公司在烷基化装置水洗罐入口管道带压密封作业过程中发生爆炸着火事故，造成13 人死亡、35人受伤，直接经济损失约8799万元。
直接原因：事故管道发生泄漏，在带压密封作业过程中发生断裂，水洗罐内反应流出物大量喷出（主要成分是异丁烷、正丁烷、烷基化油等），与空气混合形成爆炸性蒸气云团，遇点火源爆炸并着火，造成现场作业、监护及爆炸冲击波波及范围内重大人员伤亡。
主要教训：一是事故单位法律意识缺失，未经立项、规划、许可等违法组织施工，委托不具备监理资质的单位承揽烷基化装置建设工程的监理，未按规定组织建设项目竣工验收。二是事故单位处理效益与安全的关系严重失衡，安全生产主体责任悬空。为抢赶建设工期，未经设计变更将不符合设计文件规定材质的压力管道投入使用，降低了管道抗腐性能；为抢赶生产订单，管道长期带“病”运行，冒险组织带压密封作业，且隐瞒高风险作业。三是事故单位安全管理混乱，制度规章执行流于形式。未按规定开展压力管道年度检查，导致隐患长期得不到彻底消除；高风险检维修作业安全管理存在重大漏洞，未履行审批流程，安全专项整治走过场；作业现场管理混乱，大量人员聚集，点火源管控不力，违规用汽车吊吊装人员，作业人员使用非防爆对讲机。四是带压密封作业单位未申请办理施工作业许可证，现场勘测没有形成带压密封部位材料减薄状况、刚度和强度是否满足安装夹具要求的记录。五是施工单位未按照相关法律法规规定组织开展烷基化建设项目施工，项目经理无相关资格证书，未按照详细设计图纸、压力材料表等组织施工。六是监理单位违反有关规定，在不具备石油化工建设项目监理资质的情况下承揽监理工程，总监理工程师无监理资质证书，未进驻施工现场组织监理活动，部分监理人员没有化工石油工程监理资质，未发现施工单位违法违规行为。七是压力管道检验检测单位未严格执行相关法律法规规定，未严格履行压力管道检验检测职责，人员职责分工不明确，监督检验流于形式；未对监理单位资质等级进行核实；未按照规定组织开展特种设备检测检验工作，未把住检测检验关。八是各级负有安全监管职责的部门监管不到位。应急、市场监管、住建、工信等部门落实“三管三必须”要求不到位，监管效果差。
案例二：山东聊城鲁西双氧水新材料科技有限公司“5·1”爆炸着火事故
2023年5月1日，山东聊城鲁西化工双氧水新材料科技有限公司1号双氧水装置发生爆炸，事故造成10人死亡、1人受伤。
直接原因：经初步调查，双氧水装置工作液配置釜用于回收工作液时，吸入大量70%浓度双氧水，釜内可能存在杂质造成双氧水剧烈分解，引发配置釜超压爆炸，造成现场人员伤亡，并波及相邻企业辛醇储罐及部分管线可燃物料泄漏燃烧。事故具体原因正在进一步调查中。
主要教训：一是鲁西双氧水公司对风险不了解、不辨识、不重视、不管控。鲁西双氧水公司是国内首批生产70%浓度双氧水的企业，属于自己开发工艺，自己设计、改造，对高浓度工艺风险论证不到位，对配置釜用于回收高浓度混合液的变更风险不辨识；回收操作规程不完善、缺乏有效的紧急处置措施；自动化控制水平不高，工作液回收多为手动操作，还习惯性违规通过导淋回收等。二是现场管理混乱，事故现场人员聚集较多。三是中央企业履行安全生产主体责任不严不实，安全管理存在漏洞，安全隐患排查不精准不细致，本质安全水平不高。四是事故信息报送存在问题。信息报送工作不严谨、不规范，造成信息倒流。
案例三：内蒙古鄂尔多斯市亿鼎生态农业开发有限公司“9·7”重大高压气体泄漏事故
2023年9月7日，内蒙古鄂尔多斯亿鼎生态农业开发有限公司气化车间发生重大高压气体泄漏事故，造成10人死亡、3人受伤。
直接原因：企业停炉拆除阀门填料压盖时，高压气体泄漏导致阀杆、闸板和填料压盖突然飞出，造成现场多名工作人员被喷射坠落。具体原因还在进一步调查中。
主要教训：企业安全发展理念不牢、现场安全管理混乱。一是重生产、轻安全，为抢进度边开车边检修。二是风险辨识不力，开车前检查确认和安全风险告知两个环节落空。三是设计存在缺陷，本质安全水平低下，未建设人员定位和自动化控制等系统。四是落实安全生产法规制度不到位，未按要求开展全面检修维护保养，作业期间无关人员大量聚集。五是教育培训流于形式，作业人员专业素质低下，对现场安全风险未采取针对性防护措施。六是承包商管理安全责任不明，未纳入企业统一管理。同时，该起事故也暴露出自治区一些地区排查整治不深入、隐患治理不彻底，个别基层监管部门安全执法宽松软、现场检查走过场、风险防范有空白。
案例四：广西北海液化天然气有限责任公司“11·2”较大着火事故
2020年11月2日，中石化广西北海液化天然气有限责任公司在实施二期工程项目贫富液同时装车工程施工时发生着火事故，造成7人死亡、2人重伤，直接经济损失2029.3万元。
直接原因：在实施二期工程项目贫富液同时装车工程TK－02储罐二层平台低压泵出口总管动火作业切割过程中，隔离阀门0301－XV－2001开启，低压外输汇管中的LNG从切割开的管口中喷出，LNG雾化气团与空气的混合气体遇可能的点火能量产生燃烧。
主要教训：一是事故企业动火作业采用仪表逻辑隔离方式，而未采用隔绝动力源的物理隔离方式。动火施工作业条件确认不充分，未按照规定确认0301-XV-2001阀SIS强置联锁完成的情况下，开始切管作业。二是违反仪表联锁保护系统管理规定，未按规定严格执行仪表联锁审批程序。在仪表联锁工作票还未完成审批且没有监护人的情况下，开始SIS联锁强制作业，操作失误导致0301-XV-2001阀门开启。三是对高风险作业危害分析及安全风险辨识存在不足，在高风险作业前与施工方进行工艺流程及安全风险控制方案和措施等方面的交底不全面、不彻底。四是隐患排查治理不彻底，现场施工组织协调混乱，大量人员聚集。五是违反承包商管理制度，对项目总承包商违规分包行为失察；对生产运营商的技术服务人员资质审查不严谨，对仪表操作人员安全教育、安全监管不到位。六是事故续报信息不严谨、不规范，造成信息倒流。
案例五：湖北天门楚天生物科技有限公司“9·28”较大爆炸事故
2020年9月28日，湖北天门楚天生物科技有限公司发生一起爆炸事故，造成6人死亡、1人受伤，直接经济损失542.5万元。
直接原因：在使用压滤试验机对二硝基蒽醌滤料进行压滤作业时，滤料在压力作用下流动，与聚丙烯纤维滤布摩擦产生静电，能量积聚达到滤料的静电爆发临界值后，引发滤料起火分解，压滤试验机内温度和压力急剧升高，从而导致压滤试验机内的二硝基蒽醌爆炸。
主要教训：一是楚天生物公司安全生产主体责任不落实，未对更换板框压滤机是否存在潜在安全风险进行分析评估，未对发生事故的压滤机现场试验制定技术方案和操作规程，未针对板框式压滤机单机试验制定应急预案和安全预防措施，未在有较大危险因素的生产经营场所和有关设备上设置明显安全警示标志，更换板框压滤机未履行变更手续，未对技术人员进行安全培训教育和现场安全交底。二是景津环保公司与楚天生物公司达成试验口头协议，没有与楚天生物公司签订安全协议，没有明确双方安全责任，提供设备并安排操作人员到楚天生物公司开展试验，试验现场出现异常情况时处置不当。三是现场管理混乱，大量人员进入事故车间参加压滤试验机调试。四是负有安全监管职责的部门监管不到位。属地应急局没有将试生产前的设备实验纳入监管计划，监管存在盲点和漏洞。属地经信局未能严格落实“管行业必须管安全”的要求。地方党委政府属地管理责任未能落到实处，未能及时发现并处置事故企业的违法违规行为。
案例六：辽宁先达农业科学有限公司“2·11”较大爆炸事故
2020年2月11日，辽宁先达农业科学有限公司烯草酮车间在试生产过程中原料氯代烯丙基氧胺储罐（3m3）发生爆炸事故，造成5人死亡、10人受伤。
直接原因：烯草酮工段操作人员未对物料进行复核确认、错误地将丙酰三酮加入到氯代胺储罐内，导致丙酰三酮和氯代胺在储罐内发生反应，放热并积累热量，物料温度逐渐升高，最终导致物料分解、爆炸。
主要教训：一是企业安全生产规章制度不健全、执行不规范。物料从公司仓库出库到车间临时库房存放过程中，操作人员未规范执行相关规定，存在一车同时运送包装及标签非常相似的氯代胺、丙酰三酮等2种物料行为。车间临时物料存放库房无专人值守管理，导致外观相似的物料桶存在混放风险，车间临时物料库房南北大门均未实现上锁管理，车间操作人员根据生产需要随时从临时库房自行收取物料，致使物料签发、领取等环节失管失控，埋下错领物料等重大事故隐患。二是企业生产异常应急处理机制不健全。制定的《烯草酮母液安全操作规程》不符合相关要求，没有充分辨识异常工况后果，没有明确防止和纠正异常工况的方法及步骤，致使现场作业人员对异常工况没有有效的应对措施，出现上料故障后，一个半小时多的时间内得不到有效处置，直至发生爆炸。三是企业对从业人员安全教育培训不到位。个别调整工作岗位人员未按规定重新接受车间、班组级的安全培训。四是企业操作人员、检维修人员同一时间聚集在高风险的烯草酮车间，造成重大安全风险。五是葫芦岛经济开发区管委会、葫芦岛市农业农村局、葫芦岛市应急管理局，对企业试生产期间安全生产监督检查、管理工作不够细、不够实，监督、指导工作不力。
案例七：河南省三门峡市河南煤气集团义马气化厂“7•19”重大爆炸事故
2019年7月19日，河南三门峡市河南煤气集团义马气化厂C套空气分离装置发生爆炸事故，造成15人死亡、16人重伤，产生冲击波导致周围群众玻璃划伤、重物砸伤等175人轻伤，直接经济损失8170万元。
直接原因：空气分离装置冷箱泄漏未及时处理，发生“砂爆”（空分冷箱发生漏液，保温层珠光砂内就会存有大量低温液体，当低温液体急剧蒸发时冷箱外壳被撑裂，气体夹带珠光砂大量喷出的现象），进而引发冷箱倒塌，导致附近500m3液氧贮槽破裂，大量液氧迅速外泄，周围可燃物在液氧或富氧条件下发生爆炸、燃烧，造成周边人员大量伤亡。
主要教训：一是企业不执行企业技术操作规程，发现隐患没有及时处置，导致设备长时间带病运行。二是设备管理不规范，未按规定进行性能考核，日常检查维护不规范，导致备用设备未处于备机状态，不能做到随时启动、切换、投运，备用设备没有真正起到备机作用。三是企业安全生产管理架构层级多，层层请示汇报，该决策不决策，发现C 套冷箱漏点扩大后，未立即作出停车检修决定，而是要求提交书面请示，逐级上报至河南能源化工集团同意后再停车。
案例八：四川宜宾恒达科技有限公司“7·12”重大爆炸事故
2018年7月12日，四川省宜宾恒达科技有限公司发生重大爆炸事故，造成19人死亡、12人受伤，直接经济损失4142余万元。
直接原因：该公司原设计生产规模为年产2000吨5－硝基间苯二甲酸、300吨2-（3-磺酰基4-氯苯甲酰）苯甲酸等，实际生产的却是咪草烟（除草剂）和1，2，3－三氮唑（医药中间体）。在咪草烟生产过程中，操作人员将无包装标识的氯酸钠当作丁酰胺，补充投入到R301釜中进行脱水操作。在搅拌状态下，丁酰胺-氯酸钠混合物形成具有迅速爆燃能力的爆炸体系，开启蒸汽加热后，引起釜内的丁酰胺-氯酸钠混合物发生化学爆炸，爆炸导致釜体解体；随釜体解体过程冲出的高温甲苯蒸气，迅速与外部空气形成爆炸性混合物并产生二次爆炸，同时引起车间现场存放的氯酸钠、甲苯与甲醇等物料殉爆殉燃和二车间、三车间着火燃烧，进一步扩大了事故后果，造成重大人员伤亡和财产损失。
主要教训：一是未批先建、违法建设、非法组织生产。边建设边组织生产，未经许可擅自改变生产产品，实际生产产品与项目备案和报批内容不符；在不具备安全生产条件且未经核实工艺安全可靠性的情况下，非法组织小试、中试试验。在没有办理危险化学品建设项目行政审批手续和取得危险化学品安全生产许可证的情况下非法组织生产。二是安全管理混乱。安全生产责任制不落实，安全生产职责不清，规章制度不健全，未制定岗位安全操作规程，未建立危险化学品及化学原料采购、出入库登记管理制度。二车间、三车间同时在岗人员较多，造成事故伤亡人数扩大。三是装置无正规科学设计。该企业生产工艺没有正规技术来源，也未委托专业机构进行工艺计算和施工图设计。四是操作人员资质不符合规定要求。事故车间绝大部分操作工均为初中及以下文化水平，不符合国家对涉及“两重点一重大”装置的操作人员必须具有高中以上文化程度的强制要求，特种作业人员未持证上岗，不能满足企业安全生产的要求。五是属地工业园区管委会和党委政府坚持“发展决不能以牺牲安全为代价”的红线意识不强，没有始终绷紧安全生产这根弦，没有坚持把安全生产摆在首要位置，对安全生产工作重视不够，属地监管责任落实不力。
案例九：山东临沂市金山化工有限公司“2·3”较大爆燃事故
2018年2月3日，位于山东省临沂市临沭县经济开发区化工园区的临沂市金山化工有限公司苯甲醛生产车间发生较大爆燃事故，造成5人死亡、5人受伤，直接经济损失1770余万元。
直接原因：四甲基硅烷（TMS）与氯气生成氯甲基三甲基硅烷（C-43）的反应为放热反应，反应过程中未及时冷却降温，导致反应失控，造成釜内大量四甲基硅烷（TMS）迅速气化，压力急剧升高，四甲基硅烷等物料喷出，与空气混合形成爆炸性混合气体，遇点火源发生爆燃，并引发连环爆炸。
主要教训：一是法制意识缺失。金山化工实际控制人严重违纪经商办企业，片面追求经济利益，无视员工生命安全，严重违反国家有关法律法规。二是非法组织生产。金山化工拒不执行停产停业指令，擅自改变生产产品和工艺，采用手动操作方式从事危险化工工艺控制，采取隐瞒原料产品名称和生产工艺，摘除DCS控制系统，拆除外围视频监控，隐瞒化验室色谱标样名称等方式，有预谋、有组织地进行隐蔽式非法生产。三是违法发包出租。金山化工违法发包出租设备设施给不具备安全生产条件及相应资质的单位，未签订专门的安全生产管理协议，明确各自的安全管理职责；超许可范围违规给有关企业进行危化品代加工。四是安全管理混乱。金山化工未组织开展安全教育培训，未落实风险管控、隐患排查措施；现场管理混乱，违章指挥，冒险作业，未对承租单位的安全生产统一协调、管理和定期安全检查；部分特种设备作业人员无证上岗，部分特种设备未注册登记。五是喜乐化工不具备相应安全生产资质，违法租赁化工设备设施从事非法生产；采用危险化工工艺非法生产；无安全管理制度、无岗位操作规程、无安全教育培训，从业人员安全意识淡薄，职业素质低下，专业技能缺乏，违法违规冒险作业。六是属地党委政府未严格履行属地管理责任。对打非治违、网格化管理等工作推进不力，对金山化工安全生产许可证到期停产后安全生产检查流于形式，未发现其违法出租设备、非法生产等行为和喜乐化工公司私自租赁生产装置非法生产行为。应急、公安、市场监管、住建等监管部门对事故企业非法违法行为监管失察。
案例十：山东东营滨源化学有限公司“8·31”重大爆炸事故
2015年8月31日，山东东营滨源化学有限公司年产2万吨改性型胶粘新材料联产项目二胺车间混二硝基苯装置在投料试车过程中发生爆炸事故，造成13人死亡。
直接原因：车间负责人违章指挥，安排操作人员违规向地面排放硝化再分离器内含有混二硝基苯的物料，混二硝基苯在硫酸、硝酸以及硝酸分解出的二氧化氮等强氧化剂存在的条件下，自高处排向一楼水泥地面，在冲击力作用下起火燃烧，火焰炙烤附近的硝化机、预洗机等设备，使其中含有二硝基苯的物料温度升高，引发爆炸。
主要教训：一是违法建设。滨源化学在未取得土地、规划、住建、安监、消防、环保等相关部门审批手续之前，擅自开工建设；在环保、安监、住建等部门依法停止其建设行为后，逃避监管，不执行停止建设指令，擅自私自开工建设。二是违规投料试车。滨源化学未组织试车方案审查和安全条件审查，未成立试车管理组织机构，违规边施工、边建设、边试车，试车厂区违规临时居住施工人员，未严格按照相关规定开展工艺设备及管道试压、吹扫、气密、单机试车、仪表调校等试车前准备工作。三是违章指挥。在工艺条件、安全生产条件不具备的情况下，滨源化学主要负责人擅自决定投料试车；分管负责人在首次试车装置运行温度等重要工艺指标不稳定的原因未查明、未采取有效措施解决的情况下，先后两次违规组织进行投料试车。四是强令冒险作业。在第三次投料试车紧急停车后，车间和工段负责人，违反相关规定，强令操作人员卸开硝化再分离器物料排净管道法兰，打开了放净阀，向地面排放含有混二硝基苯的物料。五是安全防护措施不落实。事故装置相关配套设施未建成，安全设施设备未全部投用，投用的安全设施设备未处于正常运行状态，现场参与投料试车人员较多。六是属地政府贯彻落实上级安排部署不到位，执行不到位，对安全生产工作不够重视，对企业未批先建问题、非法违规行为查处不力。
（来源：过程安全之旅）
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